プリントして切り取り線内をお持ち下さい。(Ａ４対応)

各項目は、PCで入力してから印刷可能です。印刷後に手書きでもOKです。

−−−−−−−−−−−−−−−−切り取り線−−−−−−−−−−−−−−−−−−

記入してお持ち下さい 氏名 電話 〒 例,942-0001 住所 住所 メール ＜有効期限：2012年2月29日まで＞ ※ご注意 店頭在庫品のみご利用可能 お取置き品・特注品のご利用不可 他の割引との併用不可 クレジットカード払いでのクーポンご利用不可 メンテナンス用品は対象外(※但し靴と一緒のお買上げは割引可能)

−−−−−−−−−−−−−−−−切り取り線−−−−−−−−−−−−−−−−−−

プリンタが無い場合は、この画面を携帯写真にしてお持ち下さい。店舗にてご住所などお聞き致します。

942-0001　新潟県上越市中央2-5-5
営業時間１０時〜２０時 　| 　月曜日休業・(祭日の場合火曜に振替)